O objetivo ideal do tratamento da obesidade deve ser o de obter melhora na saúde e na qualidade de vida através de diminuição de peso significativa e duradoura, que promova redução nos fatores de risco e comorbidades e ainda melhore o desempenho nas atividades da rotina diária. O tratamento conservador com dieta supervisionada em combinação com terapia de apoio psicológico e programa de exercícios devem ser a primeira linha de tratamento, porém os resultados decepcionam. Entre aqueles que conseguem obter sucesso perdendo peso, apenas 5% a 10% conseguem manter esse resultado por mais de dois anos. O uso de medicações no tratamento clínico da obesidade tem resultados em um primeiro momento otimistas, porem que não se sustentam ao final. As tentativas de redução de peso através de dieta estão geralmente associadas a depressão, ansiedade, irritabilidade e fraqueza. Devido a esses resultados pouco satisfatorios, os tratamentos clínicos para a obesidade, foram redirecionados para a uma perda de peso baseada em expectativas realistas, com ênfase na manutenção dessa perda, visto uma redução não expressiva em torno de 10% a 15% do peso corporeo.
Em decorrência de todas as modalidades de tratamento clínico da obesidade serem via de regra ineficazes para o subgrupo de pacientes com obesidade mórbida, este deve ser considerado para tratamento cirúrgico. Apesar de sua natureza invasiva, a cirurgia bariátrica tem demonstrado taxa de sucesso consistente (redução de 50% no excesso de peso) em conseguir e manter a redução de peso a longo prazo.
Os critérios para indicação de tratamento cirúrgico foram definidos pelo Painel da Conferência de Desenvolvimento de Consenso do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, e incluem os pacientes com um IMC > 40, pacientes com IMC > 35 que apresentem comorbidade e, ainda, pacientes que avaliados tenham pequena probabilidade de sucesso com medidas não cirúrgicas. Além dessas indicações, todos os pacientes com morbidade significante e diretamente relacionada ao excesso de peso devem ser considerados de modo individualizado para o tratamento cirúrgico.
TIPOS DE PROCEDIMENTOS:
Balão Intragástrico
De modo a preencher uma lacuna entre o tratamento clínico e cirúrgico foi desenvolvido um método parcialmente restritivo que é o balão intragástrico, que ao ocupar espaço no estômago (inflado com cerca de 500 ml de solução salina) induz o paciente a sensação de saciedade, diminuindo assim a quantidade de alimentos digeridos. Permanece por quatro a seis meses, e promove uma redução média de 14 a 18 kg ao final. Após sua retirada, porém, o paciente geralmente volta a ganhar peso.
Banda Gástrica
Também conhecidos como procedimentos de gastroplastia são operações que levam a restrição gástrica anatômica, dividindo o estômago em um pequeno segmento superior, o qual se comunica com o restante do estômago por um estreito canal ou estoma.
A gastroplastia mais utilizada é a gastroplastia vertical com anel. Essa operação separa o estômago em uma bolsa superior ao longo da pequena curvatura gástrica. O canal (estoma) formado é envolvido por um anel externo feito de material não expansível. A maioria dos pacientes se sente cheio mais rapidamente, pois a banda restringe a entrada do alimento. A digestão de alimento ocorre através do processo digestivo normal.
Outro procedimento gástrico restritivo é a banda gástrica ajustável. Muito de sua disseminação deve-se ao fato de ser utilizada pela via laparoscópica, já tendo demonstrado ser procedimento seguro, porém com resultados em termos de redução do excesso de peso variados e sem estudos controlados de longo prazo em número suficiente.
Bypass Gástrico
Bypass gástrico em Y de Roux é um dos procedimentos realizados com maior frequência para a obesidade mórbida no Brasil e no mundo. E um procedimento que associa a criação de bolsa gástrica proximal confeccionada com grampeamento ou transecção do estômago de aproximadamente 20 ml de volume com uma anastomose gastrojejunal dessa bolsa em Y. O bypass gástrico usa as técnicas de cirurgia restritiva e de má absorção( cirurgia mista). A técnica restringe a ingestão de alimentos e a quantidade de calorias e nutrientes que o organismo absorve. Além de criar uma bolsa menor no estômago, a cirurgia altera o processo digestivo normal do corpo. Como resultado, o alimento é desviado de uma grande parte do estômago e de parte do intestino delgado.
Numerosos são os estudos que demonstram ser a gastroplastia com by-pass em Y de Roux um dos procedimentos mais efetivos, de modo geral, em induzir e manter a perda de peso. No seguimento pós-operatório de longo prazo a redução do excesso de peso obtida é de cerca de 50%. Alguns estudos elevam estes dados demonstrando que, em geral, os pacientes perdem 61,6% de seu sobrepeso após a cirurgia bariátrica. Muitos problemas de saúde (dor nas costas, apneia do sono, pressão sanguínea alta, diabetes tipo 2 e depressão) melhoram ou são resolvidos após a cirurgia Os efeitos colaterais potenciais desse procedimento são a má absorção de ferro e menos freqüentemente de vitamina B12, evitado pela suplementação. Em nosso meio, como ja foi mencionado, esse método foi aplicado de modo pioneiro e com excelentes resultados no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Cirurgia Scopinaro
Conhecidas como derivação bileopancreática, foram desenvolvidas pelo professor Nicola Scopinaro, e consiste em uma gastrectomia parcial de 80% associada a anastomose em Y de Roux com alça jejunal longa. O alimento passa por um estômago reduzido cirurgicamente (com capacidade para 400 ml) e cai diretamente no intestino delgado, percorrendo apenas 2 metros de íleo e neste local recebe o suco bileopancreático. A mistura alimento + suco bileopancreático percorre mais 50 cm e desemboca no intestino grosso.
Isto causa freqüentemente a diarréia após qualquer ingestão gordurosa, e acaba por produzir distúrbios como desidratação, anemia, desnutrição protéica, etc.. Apesar de sua eficiência, a operação induz vários efeitos colaterais potenciais, como a má absorção de ferro, cálcio, vitamina B12 e de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) que requerem suplementação parenteral. Os pacientes precisam fazer exames de sangue com freqüência e passar em consulta com especialista periodicamente para acompanhamento clínico e reposição constante de proteínas, ferro, vitamina B12, etc..
Sleeve gástrico
Também conhecido como gastrectomia em forma de manga. Procedimento puramente restritivo que consiste na remoção da grande curvatura do estômago reduzindo o tamanho do reservatório gástrico em 80% (100 ml). Nesta cirurgia há uma redução plasmática da grelina (hormônio que regula a fome), estando este mecanismo envolvido na perda de peso, assim como a restrição.
O paciente perde peso por ingerir menor quantidade de alimentos.As principais complicações da cirurgia são as fístulas do novo estômago e a hemorragia, além do fato de ser uma cirurgia irreversível, pois 80% do estômago é descartado. Por ser uma técnica bastante recente, ainda não existem resultados de longo prazo.
Cirurgia bariátrica e videocirurgia
O aparecimento da videocirurgia e o seu rápido desenvolvimento chegaram recentemente à cirurgia bariátrica, sendo atualmente a via de escolha. Apresenta resultados semelhantes a via laparotômica em termos de perda de peso, com menor índice de complicações. No by-pass gástrico a via laparoscópica vem ganhando importância à medida que os cirurgiões ganham experiência com o procedimento (considerado como de alta complexidade quando realizado por via laparoscópica). Recente estudo prospectivo de 500 pacientes submetidos a gastroplastia com by-pass gástrico em Y de Roux por via laparoscópica demonstrou perda do excesso de peso de 80% no primeiro ano de seguimento.
